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Ano Modelo

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Alienação

Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções:

Informar acessórios originais

Possui alarme ou bloqueador?

Que tipo?

Possui dispositivo antifurto?

Que tipo?

Possui seguro em vigor?

Informe a Seguradora

Vencimento:

Classe de bônus em vigor:

Houve sinistro?

Que tipo?

Possui Franquia?

Parcelamento

Região de Circulação

Combustível

Utilização

Há quantos dias saiu da agência (0 Km)

Cobertura Desejada

Casco

Coberturas Adicionais

Se selecionou alguma cobertura adicional, informe o valor desejado-

Outras Informações

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Data da primeira habilitação

Estado Civil

Filhos

Grau de Escolaridade

Profissão

Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atua Quitada
Financiada
Do Segurado
De Outros Residentes
Alugada, outras

Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada

Você trabaha e

Distância de casa ao trabalho, só ida

O veículo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante, mesmo que esporadicamente?

DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS

Nome do Condutor 1

Habilitado desde

Sexo

Data de Nascimento

Parentesco

CPF

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Nome do Condutor 2

Habilitado desde

Sexo

Data de Nascimento

Parentesco

CPF

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Habilitado Desde

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